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Dados Pessoais
Nome
Local Nasc. Data Nasc.
Conselho Regional UF
Estado Civil Nome do Cônjuge
Faculdade Ano Formatura
Profissão
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Residência em Neurologia
Período   a  
Local
Grau Universitário
 Especialização  Mestrado  Doutorado  Pós-Doutorado
Cargo Acadêmico
 Não  Sim
 Prof. Assistente  Prof. Adjunto  Livre-Docente  Prof. Titular
Membro da ABN
 Não  Sim
 Aspirante  Efetivo  Titular  Associado
Membro do DC de Neuroimunologia da ABN?
 Não  Sim
Endereço Residencial
Rua   Número Complemento  
Bairro Cidade UF
CEP E-mail
Tel. Fax
Endereço do Consultório
Rua   Número Complemento  
Bairro Cidade UF
CEP E-mail
Tel. Fax



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